노인 우울증과 자살 -3

노인 우울증과 자살 -3

관리자

1. 노인 우울증과 역학               ................홍진표 교수(울산의대) 2. 노인 우울증의 원인과 증상 ...............배재남 교수(인하의대) 3. 노인 우울증의 치료와 대책     .............오강섭 교수(성균관의대)         ▲ 좌장 조맹제 교수(서울의대) 요즘 노인 문제가 매우 심각합니다. 65세 이상의 노인 인구가 2007년도 통계는 9.8%였고 지금은 아마 10%가 넘었을 것으로 추측됩니다.  갑자기 변화하는 전반적인 사회 시스템이나 가족체계로 인해 노인 우울증은 급증하고 있습니다. 우리나라의 자살률은 OECD 국가 중에서 최고로 십만명당 25명에 이릅니다. 더욱 놀라운 것은 노인들의 자살인데, 십만명당 백명 이상으로 추정하고 있으며 이는 세계적으로 없는 통계라고 생각됩니다. 이러한 국내 현실을 직시하고 문제를 해결하기 위해 깊은 관심을 기울여야 할 때라고 생각해서 오늘 이러한 자리를 마련하게 되었습니다.     노인 우울증의 치료와 대책 ▲ 오강섭 교수/성균관의대 강북삼성병원   노인 우울증의 치료 목표 　 노인에서 우울증은 잘 발견되지 않는 편이며, 동시에 치료도 잘 이뤄지지 않는 것으로 알려져 있다<슬라이드 1>. 그 이유로는 나이가 들면 당연한 것이라고 생각하며, 우울과 불안의 증상을 정확하게 표현하는데 어려움이 있고, 우울증의 진단기준을 만족시키기 보다는 적은 정도의 증상만을 나타내고 신체질환을 동반하고 있기 때문이다. 　 노인 우울증 환자의 치료 목표는 우울 증상을 감소시키고, 재발 및 악화의 위험을 감소시키며, 삶의 질 및 신체적인 건강 상태를 개선하고 의료비를 경감시키는 것이다.   하지만 이 질환을 정신적인 문제가 아니라 내과적인 문제로 돌리려고 하거나 너무 많은 약을 복용하고 있어서 약물 복용을 거부하거나 우울하다는 것 자체를 감추려고 하는 등 환자 및 가족이 치료를 거부하는 경우가 있어서 치료의 장벽이 되고 있다.   이러한 문제를 미리 알고 해결하기 위해 정신적인 교육 훈련(psychoeducation works)이 필요하며, 이는 조기의 치료 중단을 감소시킬 수 있다. 　 노인 우울증의 치료 방법 　 노인 우울증을 치료할 때는 환자 및 보호자에 대한 정신적인 교육(psychoeducation)이 필요하다. 현재 일반적인 약물치료를 비롯한 각종 우울증에 효과적인 치료법이 개발되어 노인들에게 적용되고 있다. 심리학적인 치료로 지지적인 치료뿐만 아니라 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT), 대인관계정신치료(Interpersonal Psychotherapy, IPT), 가족치료(Family Therapy), 정신역동적 정신치료(Psychodynamic Psychotherapy)가 적용되고 있다. 그 외 광치료나 운동 등의 보조치료도 적용되고 있다.   전기충격요법(electiric convulsive therapy, ECT)은 상당히 중요한 치료법인데 우리나라에서는 노인 환자에서 간과되고 있는 실정이다. 중등증-중증 우울증에서 가장 효과적인 것으로 보고되어 있고 약 80%의 회복(recovery)을 보인다. 젊은 연령층보다 노인에서 더욱 효과적이며, 멜랑콜리성 증상이나 중증의 불안이 동반된 경우에 효과적이다. ECT가 적용되는 경우는 자살의 위험성이 큰 경우, 건강상의 악화를 막기 위해 치료가 급한 경우, 망상이나 환청이 동반되는 정신병적 우울증(Psychotic depression), 두 가지 이상의 약물 치료에 반응이 없는 경우, 약물 부작용으로 약을 복용할 수 없는 경우, 과거에 ECT에 효과적이었던 경우이다. 우울증의 심리학적 치료는 다양한데 그 중에서 가장 많아 사용되는 것은 인지행동치료(CBT)이다. 　 간병인(Caregiver)에 대해서는 우울증이 노화나 내과적 질환으로 오인될 수 있으며, 우울증을 감출 수 있으며, 남자는 특히 증상을 더 보고하지 않으며, 우울증이 신체화 증상으로 나타날 수 있으며, 우울증에 대한 편견이 심하며, 항우울제가 기존 내과치료에 문제를 일으킬까봐 두려워하며, 자살률이 더 높으며, 사회적 지지망을 갖추는 것이 중요하다는 것에 대한 정신적인 교육이 필요하다. 　 인지행동치료의 예를 보면, 친구가 전화를 안받는 경우 내 전화를 피하다니 나를 싫어하는 것이 틀림없다고 생각하기 보다 친구가 바쁜 일이 있었거나 전화를 집에 놓고 나왔을 지도 모르니 친구에게 확인을 해보자고 사고를 교정하는 연습을 하는 것이다. 우울증의 상담치료로는 생활습관을 개선하는 것이 있는데 생활습관의 개선으로 SPEAK 프로그램이 개발되어 적용되고 있다. 　 우울증의 약물치료에 대해 보면, 잘 디자인된 위약대조 연구에서 위약의 반응률이 26-50%로 매우 높게 나왔으나 기존의 항우울제들은 위약에 비해 효과적이라는 결과가 보고되어 있다<슬라이드 2>.  　 항우울제를 선택할 때는 나이와 관련된 약물동력학, 우울증의 타입, 특정약물에 대한 반응 정도, 내약성, 안전성, 약물상호작용, 순응도, 동반질환을 고려해야 한다. 우울증 종류에 따른 치료방법 　 우울증의 타입에 따른 치료법을 살펴보면, 정신병적 우울증은 항우울제와 전기충격요법을 병행할 수 있고, 정신병적 우울증이 없는 중증의 우울증은 항우울제와 심리치료를 병행할 수 있으며 중등증의 우울증인 경우에는 항우울제 또는 심리치료를 할 수 있다. 기분부전증(dysthymia)은 항우울제를, 경도 우울증(minor depression)이 지속되는 경우에는 항우울제를 사용할 수 있다. 사별/슬픔이 있는 경우에는 진단기준에 맞지 않을지라도 중등증의 우울증에 준하여 치료할 수 있다. 노인 환자에서 항우울제 사용 시 주의점 　 노인 환자에서 항우울제를 사용시 주의해야 할 점으로는 부작용과 다약제 복용 문제이다. 또한 노인의 경우 대부분 지방비율이 상대적으로 높기 때문에 약물의 반감기가 길어질 수 있으므로 저용량으로 투여하기 시작해서 서서히 용량을 올리는 것이 좋고, 치료 기간을 충분히 해야 한다. 　 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressants, TCAs)의 부작용으로는 항콜린성 작용으로 구갈 등이 있으며, 항히스타민, 아드레날린성 작용이 있으며 낙상의 위험이 있다. 선택성 세로토닌 재흡수 억제제(Selective Serotonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)의 부작용으로는 오심, 위장관계 부작용 등이 있고 약물중단 시 금단증상이 있으므로 주의해야 한다. 또한 노인에서는 약물동력학이 변화하는데, 경구복용 후 흡수가 늦어지거나 지용성 약물의 경우 분포용적이 증가하고, 혈장단백 결합율이 감소하고 혈장 농도가 증가하며 약물의 소실 시간이 연장되는 문제가 있다. 　 노인 환자에서 약물 순응도가 낮은 이유는 복용을 잘 잊어버리고 간과하고 잘못된 정보를 가지고 있는 경우가 많으며 약물복용법을 혼동하고 약물 부작용에 대한 공포심으로 약을 제때에 복용하지 않기 때문이다. 　 노인 환자에서는 다약제 복용 문제(Polypharmacy Problem)가 있는데, 평균 5개 이상의 약물을 복용하고 있는 것으로 보고되었으며, 이로 인해 약물상호작용이 발생할 수 있으므로 조심해야 한다. 　 약물의 대사와 관련된 Cytochrome P450은 3A4가 관여하는 것이 28.8%로 가장 높게 조사되었으며, 기존에 Cytochrome P450 3A4로 대사되는 약물을 복용하고 있는 경우에는 이를 통해 대사되는 우울증 치료 약물은 피하는 것이 좋다. 우울증 치료 시 예후인자 및 재발 　 노인에서 우울증의 약물치료 결과는 젊은 층의 결과와 유사하다. 하지만 노인 환자에서 재발이 더 잘 일어날 수 있으며 재발된 경우에는 다시 치료하면 잘 낫는 것으로 알려져 있다. 재발이나 악화는 항우울제나 IPT를 잘 병행하면 감소시킬 수 있다. 　 임상적인 예후인자에 대해 살펴보면, 초기 회복이 느린 경우, 초기 우울증이 심한 경우, 유병기간이 2년 이상인 경우, 과거 세 번 이상의 에피소드가 있었던 경우, 과거 기분부전증(dysthymia)이 있었던 경우, 인지 장애가 동반된 경우, 심부 회백질과 기저핵 질환이 발견된 경우에 예후가 나쁜 것으로 되어 있다. 일반적인 예후인자로는 환경적인 여건과 관련된 만성적인 스트레스와 관련된 우울증의 경우, 신체질환이 새로 생겼거나 악화된 경우, 범죄의 희생이 된 경우, 사회적인 지지가 부족한 경우에 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다. 　 우울증의 재발(Relapse)을 방지하기 위해서는 급성기에 완전히 관해가 되기까지 충분히 치료해야 하는데 최소 12개월 이상 항우울제 투여를 유지해야 하고 주요 우울장애의 경우에는 약물치료뿐만 아니라 심리치료가 동시에 이뤄져야 하며 추적관찰이 이뤄져야 한다.  우울증의 재현(Recurrence)을 방지하기 위해서는 재발의 위험이 높은 환자를 구별해서 충분한 기간 동안 약물치료와 심리치료를 해야 하고 고위험군의 경우에는 ECT를 유지하는 것도 고려해야 한다. 또한 가능한 체계적으로 추적관찰을 유지해야 한다. 노인에서 이상적인 항우울제의 조건 　 노인에서 이상적인 항우울제는 내약성이 우수하고 가능하면 하루에 한 번 복용하는 것이 좋고, 과용량에서도 안전해야 하고 동반된 신체질환도 치료해야 한다. 또한 여러 가지 유익성과 위험성 비율(benefit/risk ratio)을 살펴봐서 만족스러워야 하고 단기간 및 장기간 치료에서 효과적이어야 한다. 　 노인 우울증에 사용된 이차 선택약물들의 항우울 효과에 대해 메타분석한 결과가 2008년 The American Journal of Geriatric Psychiatry에 발표되었다. ITT/LOCF 반응률은 paroxetine 12.5mg, 25mg의 오드비(OR)가 2.02, 2.32로 높았고 duloxetine도 2.39로 높았다. ITT/LOCF 관해율은 paroxetine의 오드비(OR)가 2.18, duloxetine이 2.03으로 높게 나타났다. 하지만 어느 한 가지 약물이 다른 약물들에 비해 우수하다는 근거는 아직까지 없다.  결론 　 항우울제가 효과적이라는 것은 이미 증명되었고 그에 못지않게 ECT, CBT도 효과적이며 중요하다. 항우울제는 여러 가지 연구에서 치료 반응률이 높은 것으로 보고되어 있으며 어느 한 가지 약물이 다른 약물에 비해 더 우수하다는 근거는 아직까지 없다. 우울증의 치료를 위해서 항우울제는 충분한 기간 동안 사용되어야 하며, 우울증 치료의 목표는 환자의 상태를 개선하고 이를 유지하는 것이어야 한다.

기사입력: 2010/02/08 [12:18]  최종편집: ⓒ 후생신보