[스크랩] 우울증 극복을 위한 상담심리학적 접근

우울증 극복을 위한 상담심리학적 접근

크리스천라이프센터 주최 우울증 세미나 한재희 교수 / 백석대학교 상담대학원

기독교에 있어서 복음은 생명이고 생명은 성장할 수밖에 없다. 이런 의미에서 교회의 부흥은 필수적이어야 한다. 복음으로 인한 부흥은 교회의 외형적 성장과 각 개인의 심령 속에 복음이 자라는 두 가지의 측면에서 이루어지고 이 둘은 상호관련성을 가지고 있다.   성경은 복음의 부흥에 있어서 말씀의 역사와 말씀을 받는 토양 이 두 가지를 함께 언급하고 있다. 마가복음 4장에 나오는 “씨가 떨어지는 4종류의 땅”에 대한 비유는 복음을 받는 토양 즉 우리의 마음 밭과 관련되어 있다. 마음에 뿌려진 복음의 씨가 개인의 심령 안에서 번성하기 위해서는 마음의 밭이 중요하다. 오늘날 우울증은 기독교인에게 있어서도 심령의 부흥을 가로막는 중요한 정신적 질병이 되었다.   교회 내에서도 평신도만이 아니라 많은 목회자들이 우울증에 시달려 목회사역에 어려움을 겪고 있으며 사모들의 경우에는 일상생활조차 힘든 정신병적 우울증의 상태에 이른 분들도 있다(정수화, 2006). 최근 사회적인 관심을 끌었던 기독교연예인들의 자살 사건도 배후에는 우울증이 원인으로 지목되고 있다. 우울증에 대한 상담심리적 접근을 살펴보고자 한다.   I. 우울증과 기분장애에 대한 이해   1. 우울증 및 기분장애의 특징 및 분류   인간은 누구나 내면속에 정서적인 역동과 외부의 요인이 연관된 정서적 반응체계를 지니고 있다. 정서(emotion)는 인간경험에 대한 인성적 또는 감정적 부분을 수반하는 것으로서 개인의 사고방식이나 동기부여 등과 밀접한 연관을 지니고 있다(Meier 외 3인, 2004). 이러한 정서에 대한 이론은 신체 여러 부분으로부터 보내진 메시지들을 개인이 의식적으로 알아차리는 것이라는 James-Lange 이론, 인지적 분석으로 인해 명확한 정서가 구체화된다는 구체화이론, 정서적 경험과 물리적 각성이 동시에 일어난다는 Cannon-Bard 이론 등으로 나누어질 수 있다.(Meier 외 3인, 2004).   기분장애 또는 정동장애는 인간 내면의 정서적인 면과 관계된 것으로서 현실적인 여건과는 맞지 않게 일정기간 우울하거나 들뜨는 기분의 장애가 주문제로 나타나는 정신장애이다. 이때 저조한 기분에 처해있는 상태를 우울증이라고 하고 들뜬 기분의 상태를 조증이라고 한다. 기분장애인 우울증과 조증의 임상적 특징과 우울증의 하위유형을 살펴보면 다음과 같다. 1) 기분장애의 임상적 특징   (1) 우울상태 우울증은 기쁨을 경험한다거나 즐거운 활동을 통해 강화를 획득할 수 없는 상태로서 자살충동과 매우 밀접한 관계가 있다(정동섭, 2005). 우울환자의 정서 상태는 활력적인 정서표현이 없어지고 기분이 저하되며 일상적인 일에 관심이 없어지고 생기가 없으며 자신이 예전과는 다른 목석이 된 것 같은 느낌을 보인다. 우울상태의 초기에는 모든 체험과 생활에서 정서적 공감력이 없어지고 현실감이 떨어지는 이인증(depersonalization)이 뚜렷하게 나타난다. 좀 더 심해지면 자기 무능력감, 열등의식, 절망감, 허무감이 생기고 삶의 의미를 상실하며 그 결과 자살의욕과 자살시도를 하게 된다. 자살은 우울증의 가장 위험하고 흔한 증상이다.   사고장애는 미래에 대한 절망감, 모든 불행이 자신의 죄 때문이라는 죄업망상, 건강염려증, 신체망상, 빈곤망상, 허무망상. 피해망상 등을 보인다. 지각장애 및 행동장애는 착각에 의한 판단착오가 일어나고 사고의 흐름과 행동이 느려지는 정신운동성 지체를 보이는데, 매사가 귀찮아지고 무관심해지면서 사람을 피하기도 한다. 더 심해지면 우울성 혼미가 생겨 숨 쉬는 일 외에는 아무런 동작이 없고 외부자극에 반응이 없는 상태에까지 이른다. 이들의 가장 흔한 신체적 증상은 수면장애이며, 식욕부진, 변비, 소화불량, 체중감소, 피로도 중요한 신체증상이고 두통이나 권태감, 압박감 등이 있다.   (2) 조증상태(manic state) 우울과는 정반대로 들뜨고 유쾌하고 자신만만한 기분을 주로 나타내는 현상이다. 조증 환자의 정서 상태는 자신만만하고 들떠있으며 쉽게 흥분하고 정서의 전염성이 강한 것이 특징이다. 경한 초기에는 평소 성격이 좀 명랑해진 것 같은 인상을 받으며 매사 낙관적이고 활동이 많아지고 악의 없는 농담도 잘하며 잘 웃기고 늘 유쾌하고 자신감으로 차있다. 정도가 조금 지나치면 폭군으로 군림하며 안하무인격으로 자만심이 높아지고 자기 뜻에 따르지 않으면 적개심을 표출하며 화를 잘 낸다.   자기 능력을 과대평가하고 자존심이 커지며 무엇이든지 성공할 것이라는 확신 때문에 자기 능력에 벗어나는 일을 시작하여 실패를 하기도 한다. 사고장애는 사고의 흐름이 빠르고 사고의 비약(flight of idea) 이 나타나는 것인데, 정신분열증처럼 사고의 논리성을 잃지는 않으며 동시에 주의력의 장애도 나타난다. 과대한 생각이나 과대망상이 특징이어서 자신의 능력과 지위가 높게 될 것이라든지 높게 되었다는 확신을 갖는다.   2) 우울증의 하위유형 우울증은 증상이나 강도 면에서 매우 다양하게 나타나기 때문에 하위유형 구분에 다양한 견해가 있다. 오래된 분류방법으로 증상의 정도에 따라 현실 판단능력의 장애는 보이지 않는 신경증(neurotic)적 우울증과 심각한 우울 증상을 보이며 망상수준의 부정적 사고와 죄의식까지 지니는 정신증(psychotic)적 우울증, 원인에 따라 외부적 원인이 아닌 내인성 우울증과 심각한 스트레스 등의 외부적 원인으로 말미암은 반응성 우울증, 또는 우울증상이 주로 나타나는 단극성과 우울과 함께 조증이 나타나는 양극성으로 나누기도 한다.   현재 일반적으로 널리 활용되는 우울증의 분류를 ‘정신장애의 진단 및 통계편람 4판(DSM-IV)'에서는 우울증을 크게 주요우울장애와 기분부전장애, 그리고 가볍게 나타나거나 단기간에 걸친 우울장애 혹은 월경전기 및 산후 우울장애 등을 포함하고 있는 미 분류형 우울장애로 나누고 있다(권석만, 2000). 우울증의 하위유형을 분류하여 살펴보면 다음과 같다.   (1) 주요우울장애(Depressive Disorder) 정신장애의 진단 및 통계편람 4판에서는 객관적인 상황과는 관계없이 개인의 병적인 상태에서 일어나는 병리현상으로서의 우울증에 대한 진단기준을 제시하고 있다. 이 편람에서 우울장애로 진단하는 가장 핵심적인 기준은 일상의 삶에서 흥미나 즐거움이 상실된 우울한 기분이 2주 이상 지속 여부이다. 특히 다음 목록 중 5개(이상)의 증상이 2주 동안 지속될 때 우울증으로 진단된다(권석만, 2000). ① 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분 ② 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 뚜렷하게 저하 ③ 체중감소나 체중 증가, 또는 식욕감소나 증가 ④ 불면이나 과다수면 ⑤ 정신운동성 초조나 지체 ⑥ 피로나 활력 상실 ⑦ 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감, ⑧ 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함 ⑨ 반복되는 죽음에 대한 생각, 특정한 계획 없이 반복되는 자살사고 또는 자살 기도나 수행에 대한 특정계획이다.   (2) 기분부전장애(Disthymic Disorder) 기분부전장애는 우울장애에 비해 증상이나 기간이 경한 상태로서 매일 같이 거의 하루 온종일 우울증상이 지속되는 것으로 특징 지워지는 만성적 질환이다. 우울장애는 증상이 심하고 일정기간 한정적으로 나타나는데 비해 기분부전장애는 증상의 정도가 약하고, 우울증상이 언제부터 시작되었는지 분명하지 않게 장기간 지속되는 경우를 말한다.   적어도 2년 동안 우울한 기분을 느끼는데 우울한 기분이 있고, 우울 기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많으며, 간헐적으로 며칠 또는 몇 주간 정상기간이 나타나기도 한다(Morrison, 2001). 우울기 동안에는 식욕부진 또는 과식, 불면 또는 수면과다, 기력의 저하 또는 피로감, 자존심 저하, 집중력 감소 또는 결정곤란, 절망감의 두 가지(이상)의 증상들이 나타난다.   (3) 양극성 장애 Ⅰ, Ⅱ(Biopolar Disorder) 양극성 장애란 조증이 나타나는 기분 장애의 정식 명칭으로, 이는 두개의 극단인 '조증' 상태와 '우울증' 상태가 나타날 수 있다고 하여 지어졌다. 과거에는 조울증이라는 명칭으로도 불리워졌다. 기분이 좋아지고 의기양양해지며, 말이 많아지고, 평상시와는 달리 에너지가 넘치고, 이것저것 계획도 많고, 낙관적이며, 지나칠 정도로 사교적으로 보이고 활기찬 것처럼 보인다. 그러다가 갑자기 이런 고양상태가 사라지고 일정기간 정상생활을 하는 경우도 있고 그 상태에서 바로 서서히 우울증을 나타내기도 한다. 일반적으로 우울증이 서서히 나타나는 것과는 달리 조증 삽화는 갑작스럽게 시작된다.   (4) 순환성장애(Cyclothymic Disorder) 순환성 장애는 최소한 2년 이상 동안 증상이 가벼우면서도 고양된 기분과 우울이 교차하면서 경조증 시기와 우울증 시기 양자 모두 여러 번 나타나는 기복이 있는 만성적인 기분장애이다. (Morrison, 2001). 순환성 장애는 청소년 후기나 성인 초기에 시작되는 경우가 많다. 경조증 상태에서는 초조하고 정력적이고 오랫동안 일을 해도 지칠 줄 모르고 잠도 적게 자지만, 그렇다고 조증환자의 경우처럼 사회생활에 장애를 보이지는 않는다. 그러다가 우울상태로 바뀌면 무기력해지고 살 의욕도 잃고 부적합한 느낌과 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능 영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 손상을 일으킨다.   2. 우울증의 증상   1) 정서적 증상: 우울증은 무엇보다도 슬픔이라는 핵심적 정서를 드러내고 있다. 이는 단순한 슬픔이기보다는 자신에 대한 무가치감과 좌절, 그리고 허무와 절망을 동반한 고통스런 정서상태의 증상을 보인다. 또한 우울증의 정서적 증상은 심한 경우 무표정하고 무감각한 정서 상태로 나타난다.   2) 인지적 증상: 부정적이고 비판적인 생각이 지배적이다. 이로 인해 우울증을 겪고 있는 사람은 자기비하와 열등의식, 그리고 세상과 자신의 미래에 대한 부정적인 생각에 사로잡히게 된다. 더 심각하게는 비합리적인 죄책감이나 피해 망상적 사고가 나타나기도 하며 이로 인해 자살을 자주 생각한다.   3) 행동적 증상: 무엇보다도 생활에서 활력과 생기가 저하되고 초조해 하거나 불안정한 행동을 들 수 있다. 대인관계에서 사람과 대면하기를 꺼려하며 직업에 있어서도 일상적이고 단순한 업무임에도 불구하고 과도한 스트레스와 부담감으로 인해 업무에 많은 지장을 초래하기도 한다.   우울증에 시달리는 사람은 대부분이 자신의 용모에 대해 신경을 쓰지 않으며 불면증이나 수면과다에 시달리며 행동과 사고가 느려지고 심한 경우 자학적 행동이나 자살을 시도하기도 한다. 이러한 증상과 더불어 신체적으로 식욕이나 체중이 감소하거나 증가하며 성적인 욕구가 저하되고 소화불량이나 두통 등에 시달리게 된다. 이로 인해 전반적으로 신체의 면역력이 떨어져서 전염성 질환에 노출되는 경향을 볼 수 있다.   3. 대상에 따른 우울증의 현상   1) 소아 우울증 소아의 경우에는 슬픈 표정을 짓거나 울곤 하는 것 이외에도 흥미가 상실되어 거부적이 되고 반항한다든지 때로는 의존적이 되어 부모에게 매달리는 경우가 있다. 분리불안으로 매달리는 행동을 한다든지 학교에 가는 것을 두려워하는 것에서 이러한 양상을 알 수 있다. 공포증에 가려 그 아래 바탕에 있는 우울증이 보이지 않는다고 해서 이를 '가면 우울증' 이라고 부르기도 한다.   2) 청소년 우울증 갑작스런 성적 저하, 파괴적이고 공격적인 반사회적 행동, 무단결석이나 가출, 본드나 부탄가스 같은 물질남용, 성 문란 등을 청소년기에 보일 경우 우울증인 경우가 많다. 분노발작, 신체증상, 공포증 등으로 나타나는 예도 있고, 모든 일에 냉소적으로 되거나 수동적일 수도 있으며 이 역시 '가면 우울증'에 해당된다.   3) 산후 우울증 문화가 다른 두 집안 사이의 결혼, 새로운 식구들과의 만남, 실제 생활에 접하는 부부의 성격 차이는 물론 아기엄마의 역할을 가지고 변신해야 하고 생리적으로는 호르몬의 불안정한 변화들이 따른다. 이들 중에 어디엔가 균형을 잃으면 이상과 현실의 차이, 상실감, 갈등 때문에 곧잘 우울증을 보일 수 있다. 아주 드물게는 출산 후에 부인 대신 남편이 우울증에 빠지는 수도 있으며 이 경우에는 물론 '산후 우울증'이라고 부르기 보다는 두 경우 모두 공식적인 병명은 주요우울증이다.   4) 갱년기 우울증 갱년기는 월경이 끝나는 시기의 2-3년 전후의 시기를 말하는데 보통 45세부터 55세까지를 말한다. 신체적 변화로 기인되는 여러 가지 요인 중 특히 호르몬 작용의 변화, 임신할 수 있는 여성으로서의 자격상실 등 여성으로서 위치가 점점 위태롭게 되는 중년기이며 이때 우울증에 걸리기 쉽다.   5) 노년기 우울증 노년기에 이르러 은퇴나 이별, 가족의 사망, 친구의 사망, 질병, 경제적인 곤란 등이 계기가 되어 마음의 상처를 입게 되면 우울증이나 조울증이 비교적 빠르게 시작되어 진행하는 경우가 많다. 노인들은 정서적인 우울보다는 신체 증상이 두드러지게 나타나고 혹은 치매처럼 기억력 저하가 심하거나 망상이 두드러진다. 노인들은 소화가 안 되고 온몸이 아프다는 등 신체 증상을 주로 호소하며 이는 가면성 우울증, 가성치매, 망상적 우울증으로 나타난다. II. 우울증의 심리학적 원인 우울증의 원인 역시 다양하게 접근할 수 있는데 크게 생리적 원인과 심리적 원인으로 분류할 수 있다. 그러나 이는 완전한 이질적인 현상이나 증상을 설명하기 보다는 동일한 증상에 대한 다른 설명이라고 할 수 있다. 이는 심리적 경험과 생리적 기능이 완전히 분리된 이론적 특성이 아닌 상호관계적인 특성을 지니기 때문이다. 우울증에 대한 심리적 접근에 있어서는 낮은 자존심이나 지속적으로 자신이나 세상에 대한 허무감, 혹은 심각한 상실, 만성질환, 대인관계에의 어려움, 경제적 문제, 일상생활에 있어서 좋지 않은 변화 등 심한 스트레스가 우울증의 원인으로 생각한다.   1. 정신역동적 이론   아동기의 대상상실이나 손상된 대인관계, 자아의 퇴행, 억압된 미해결 갈등 및 욕구 등을 우울증의 원인으로 본다.   1) 대상상실: 정신분석이론에서는 우울을 일차적으로 상실에 대한 반응으로 본다. 상실은 사랑하는 대상의 상실일 수도 있고, 직위, 자존심 등의 상실일 수도 있다. 상실을 경험한 후 심리적 고통을 느끼는 것은 정상인에게도 있는 자연스런 반응이나 우울증에서는 상실에 대한 반응이 그 정도가 지나치거나 지나치게 오래 지속되게 된다. 그렇다면 왜 어떤 사람에게서는 상실에 대한 반응이 우울증으로 발전되게 되는 것인가?   정신분석가들은 그 원인을 어린 시절의 경험에서 찾으려 하였다. 예컨데 어렸을 때 어머니 등 중요한 애정대상을 상실한 사람은 이러한 점에서 우울에 특히 취약하다고 하겠다. 어떤 이론가들은 우울증을 공격성이 자기 자신을 표적으로 표출된 결과로 보았다. 우울한 사람들은 좌절을 주거나 상처를 준 사람에 대한 자신의 분노를 그 사람에게 직접 표현하는데 어려움을 느끼므로, 그 적대감을 자기 자신에게 돌리게 되어 자기처벌, 자기비판에 빠지고 우울증을 경험하게 된다는 것이다(최정훈, 1995).   2) 자존감의 상실: 자아심리학자들은 프로이드학파의 기존 개념을 받아들이면서 좀 더 무기력과 낮은 자존감에 초점을 맞추었다. 그들의 초점은 자아였으며 실제 자아 상태와 그렇게 되기를 바라는 이상적인 상태사이에서 통제할 수 없는 파괴에서 야기되는 것을 우울증이라고 보았고 그 결과는 낮은 자존감이다. 우울증에 대한 경향성은 손상되기 쉬운 자존감을 유지하기 위해서 다른 것에 과잉 의존하는 상태를 반영하는 것으로 본다(게바드, 2002).   2. 인지적 이론   인지적 이론에서는 왜곡된 사고체계나 비합리적인 신념 등이 우울증의 원인으로 지적되고 있다. 무기력감 및 비합리적 믿음에 대한 논의들은 인지적 과정들이 정서적 행동에 결정적 역할을 함을 시사한다.   1) A. Beck의 이론 Beck 이론의 중심 명제는 우울증에 걸린 사람들이 논리적 오류 때문에 우울한 상태에 빠져 있다는 것이다. 그는 치료 기록을 조사할 결과, 자기가 치료한 우울증 환자들이 환자 자신에게 일어난 일을 자기비난, 비극 등의 방향으로 왜곡하는 경향이 있음을 발견했다. 그의 입장은 우울증 환자들이 일반적으로 사고력이 형편없다거나 비논리적인 사고를 한다는 것이 아니라 우울증 환자들은 자기 자신, 주변세계 및 미래를 평가할 때 비논리적인 결론을 이끌어낸다는 것이다. Beck은 이런 사고 상의 오류들을 “쉐마타(schemata)", 즉 사람이 이 세상을 지각하는 방식을 결정하는 특징들이라고 부른다. 우울증환자는 자기 평가 절하(self-depreciatoon)와 자기비난(self-blame)의 쉐마(schema)속에서 움직인다고 간주된다. (Davison & Neal, 1989).   2) 학습된 무기력(learned helplessness) : 인지학습이론(connitive learning theory) Martin Seligman(1974)은 우울증이 학습된 무기력을 통해서 발생한다고 제안했다. 그는 불안이 스트레스 상황에 대한 첫 반응이라면, 불안의 통제가 불가능하다고 믿게 됨에 따라서 불안이 우울증에 의해 대체된다고 주장한다. 그는 개를 통한 실험에서 개가 통제할 수 없는 혐오자극을 직면할 때 소위 “무기력감(sense of helplessness)"이라는 것을 획득함을 알게 되었다.   1978년에 학습된 무기력감 모형의 개정판이 Abramson, Seligman 및 Teasdale에 의해 제안되었다. 개정된 이론의 핵심은 귀인(attribution)이란 개념에 있다. 어떤 사람이 실패를 경험한 적이 있는 상황에 처하게 되면, 그 사람은 실패를 어떤 이유에 귀인 시키려 할 것이다. 귀인을 강조하는 개정된 무기력이론에 의하면 어떤 사람이 실패를 귀인 시키는 방식이 그에 따른 영향을 결정할 것이라 한다.   우울증에 걸리기 쉬운 사람들은 “우울증적인 귀인양식” 즉 바람직하지 못한 결과를 개인적, 보편적, 안정된(지속적인) 무능력에 귀인 시키는 경향성을 나타낸다. 이런 경향성을 갖고 있는 사람들이 불행하고 혐오적인 경험을 하게 되면, 이들은 우울증에 빠지고 자존심도 손상된다.(Davison & Neal, 1989). 3. 행동주의 학습이론(learning theory)   행동주의 이론에서는 삶 속에서 칭찬, 보상, 도움, 지지 등의 긍정적 강화가 상실되거나 강화유발행동이 감소 또는 우울행동이 잘못 강화되었기 때문으로 인식한다. 즉 우울한 사람들의 무기력, 절망은 주로 환경에서부터 얻게 되는 강화가 부적절하거나 혹은 부족하기 때문이라고 본다. 사랑하는 사람을 잃거나 직장이나 학업에서 좌절을 거듭하게 되면 그만큼 긍정적인 보상을 받을 기회가 줄게 되어 점차 매사에 수동적이 된다.   이에 따라 보상의 기회가 줄게 되어 점차 매사에 수동적이 된다. 이에 따라 보상의 기회는 더욱 더 감소하며 이에 따라 외부 환경과의 관계가 한층 더 위축되고 고립되는 악순환이 시작된다. 이 때 우울증상이 일시적으로나마 주위의 관심과 동정을 끌게 되어 강화를 받게 되면, 우울증적 행동양상이 지속적으로 유지되게 된다. (최정훈, 1995). 이 외에도 실존주의적 이론에서는 개인이 극심한 소외감을 경험하거나 세상에 대하여 의미와 목적을 상실할 때 우울증에 빠진다고 말한다.   III. 우울증에 대한 상담심리적 치료   1. 정신역동적 접근   정신분석적 입장에서는 우울증이 무의식적으로는 내부지향적인 분노에 기인한다고 생각되기 때문에 정신분석적 치료는 환자가 억압된 갈등을 통찰하도록 도와주려고 하며 때로는 내면에 작용한다고 생각되는 적대감을 외부로 방출하도록 격려한다. 가장 일반적인 용어를 사용하면 분석적 치료의 목표는 환자의 우울증의 저변에 깔린 잠재적인 동기를 발굴하는 데 있다.   즉 전이(transference) 및 저항의 인식과 극복이 치료의 핵심이다. 증상치료보다는 성격구조변화에 목적을 두어서 치료기간이 대개 장기화되지만 요즘은 단기적인 치료법들이 시도되고 있다. 우울증을 경감시키는데 있어서 역동적 심리치료가 얼마나 효과적이냐에 대한 연구는 거의 없다. 소수의 연구들도 역동적 심리치료가 우울증에 유의미한 효과를 가져 오는 것을 발견하지 못했다(Davison & Neal, 1989).   2. Beck의 인지치료적 접근   깊은 슬픔과 조각조작 부서진 자존심이 사고 상의 오류에 기인한다는 인지이론을 배경으로 Beck와 그의 동료들은 사고패턴을 바꿔 주기 위한 인지치료를 고안하기 위해 여러 해 동안 연구했다. 인지와 우울은 순환적인 상호작용을 하는데 이는 부정적 인지가 우울을 느끼게 할 뿐만 아니라 우울정서는 다시 그가 자신, 세상, 미래를 부정적으로 보도록 영향을 미치는 현상을 고려하였다. 치료 과정을 축약하면 내담자와 협조관계의 형성, 인지이론에 입각한 우울증상의 설명, 인지와 우울증상의 관계 인식, 행동적과제 부여, 과제미수행과 관련된 지각이나 인지(기대, 가정, 정보)의 검토와 수정 등의 과정을 거친다.(김계현, 1997). 3. 학습된 무력감(Learned Helplessness)과 귀인(Attribution)의 수정   비록 Seligman의 학습된 무력감 이론이 우울증에 대한 보편적 개념이지만, 아직까지 이 개념에 기초한 세부적 치료계획은 발전되지 않았다. 사실상 Seligman은 충격을 받은 무기력한 개를 치료하려 했으나 어렵다는 것만 입증되었다. 개들은 200번 정도 끌어당긴 후 움직이기 시작했는데 충격을 성공적으로 회피하는 경험을 강제로 맛보게 한 후에야 개들은 스스로 움직였다. 학습된 무력감에 대한 점증하는 연구 문헌들은 많은 우울증환자들이 자신들의 생활사건에 대하여 능력감과 통제감을 맛보아야만 할 필요가 있음을 시사한다. 모든 사람들이 자신이 운명의 주인임을 믿게 할 필요가 있다는 것이다 (Davison & Neal, 1989).   이 학습된 무력감 가설이 우울증 치료에 종합적인 처지과정을 제공하지는 않았지만 우울과 관련된 중요한 인지과정을 설명해 주었으며 따라서 우울증에 대한 ‘귀인치료’방법들이 시도되었는데 귀인치료에는 오귀인(misattribution), 즉 신체적 증상의 원인을 외적 요인에 귀인 하도록 설득하는 것이라든가, 귀인재훈련(attribution retraining), 실패의 원인을 능력보다는 노력(통제 가능한 것)으로 귀인 하도록 하는 것 등이 시도되었다(김계현, 1997).   4. Lewinsohn의 행동교육 모델   우울증에 대한 Lewinsohn 이론은 개인이 환경과의 상호작용 속에서 정적 강화의 경험이(질과 양 모두에서) 저하되고 부적 경험이 증가하기 때문에 우울이 발생, 지속된다는 가설이다. 그의 치료방법은 다분히 목표지향적이고 교육적인데 목표는 생활 중에 정적인 강화를 증가시키고 부적 경험을 감소시킬 수 있도록 하는 것이다. 생활 속에서 무엇이 정적으로 또는 부적으로 작용하는지 구체적으로 알아내기 위해서 Pleasant Unpleasant Events Schedule을 실시하고 이 자료에 근거하여 정적 체험을 증가시키고 부적 체험을 감소시키기 위한 활동계획을 세운다. 목표활동의 수행정도와 그날의 기분수준을 매일 검토 기록하도록 한다.   이외에 이완, 자기주장(표현), 시간관리, 대인기술향상훈련, 역할연습, 모델링 등은 우울증환자들이 자신에게 필요한 사회적 기술들을 발달시키도록 돕는 중요한 방법이다. 이 치료법에서는 사람들이 외양적 행동을 다르게 하게 됨에 따라서 사고방식이 어떻게 바뀌는가에 대해 명확한 언급이 없다(김계현, 1997)   5. 대인관계 치료(interpersonnal therapy)   IT는 Harry Stack Sullivan의 이론에서 비롯된 심리치료법인데 우울증을 중요한 대상의 사별이나 이별에 대한 과도한 반응, 중요한 인물과의 역할혼돈, 생활의 중요한 전환, 제한된 대인관계 등과 관련된 증상으로 보고 있다. 대인관계를 호전시킴으로서 우울증을 치료하고 자는 것으로 무의식이나 내적 갈등은 다루지 않고, 대신 자신감, 왜곡된 사고, 사회성 기술 등을 다룬다. 치료의 목표는 증상이 감소에 두며 단기요법적인 특징이 있다.   현재의 문제는 과거의 대인문제가 다시 반복되어 나타난다는 가정을 취하지만 치료에서는 현재의 대인문제와 치료자와의 관계에 초점을 많이 맞춘다. 항우울제 투약 및 대인기술향상을 위한 역할연습을 병행하는 것이 보통이다. Klerman과 Weissman이 이 분야의 대표적인 인물로 알려져 있다.(김계현, 1997). IV. 우울증을 위한 상담자의 일반 규칙 (아치볼트 하트, p. 119-127 참조)   1. 하지 말아야할 중요한 사항들 1) 내담자를 무조건 안심시키지 마라. 2) 내담자에게 기운을 내라든가 마음을 가라앉혀라 등 타이르지 마라. 3) 영적인 문제라는 확실한 증거를 갖기 전에는 문제를 영적인 문제로 돌리지 마라. 4) 단지 침묵의 순간을 벗어나려는 자잘한 질문이나 탐색은 하지 마라. 침묵이 고통스럽더라도 참아라. 5) 우울증에 대해 조급하게 해석하려고 하지 마라. 2. 해야 할 중요한 사항들 1) 우울한 사람들이 자신의 현재 감정에 관심이 있고 그것을 탐색하기 원할 것이라는 가능성을 역이용하라. 2) 말하는 것보다 듣는 것에 최우선 순위를 두고 개방적인 질문을 하라. 3) 우울한 내담자의 의존적인 욕구를 받아들여서 지지적이고 명확해라. 4) 당신이 이야기하고 있는 감정이 당신이나 그 밖의 다른 사람의 감정이 아니라 내담자의 감정임을 강조하라. 3. 반드시 지켜야할 중요사항 1) 생명을 위협하는 징후를 찾아라.(자살충동, 자기부정, 자기를 돌보지 않으려는 증거들) 2) 자살의 위협이 있는 경우 생명을 보존하게 하는 적절한 조치들을 위해라.(가족에게 경고, 경찰신고, 보호시설의뢰 등) 3) 우울증 환자에게 우울증 내력여부에 대해 탐색하라. 4) 이전의 우울증발작이나 다른 병에 대해서 가족력을 조사하라. 5) 우울증에 대한 내담자의 태도 장애의 심각성에 대한 이해. 그리고 도움에 대한 기대를 조사하라. 6) 내담자의 강점 방어기제, 환경적인 자원 등을 명백히 하라. 7) 우울증의 원인이 무엇인지 이해하는 데 도움이 되는 적절한 자문을 얻어라.   V. 우울증 회복에 대한 통합적 접근과 사례   우울증은 다양한 원인으로 말미암으며 그 현상도 매우 다양하다. 우울증 진행에 있어서도 일정한 양식이 없다(쇼스케, 2000). 우울증에서 회복할 수 있도록 도와주기 위해서는 무엇보다도 우울증의 현상과 우울증을 겪고 있는 사람을 통합적인 차원에서 이해할 수 있어야 한다. 또한 우울증 치료를 위해서 어느 한 가지 방법에만 의존하는 것이 아닌 약물치료와 내담자의 특성에 적합한 심리치료와 기독교적 접근을 병행하는 통합적 접근을 활용하는 것이 중요하리라 생각한다.   1. 우울증 회복을 위한 통합적 접근   일반적으로 우울증 치료를 위해서는 항우울제 약물치료가 중요한 것으로 설명되어지고 있다. 항우울제를 통해 우울증 환자의 70-80%가 증상적 차도를 보이는 것으로 나타나고 있다. 그러나 약물치료의 경우 우울증은 반복되어 병상이 지속되거나 빈발하는 경우가 68%가 넘는다고 연구결과 보고되고 있다 (쇼스케, 2000). 이밖에 우울증 치료를 위한 의학적 접근으로 환자의 이마 양쪽에 부착된 전극을 통해 두뇌 속으로 70-130V의 전류를 흘려보냄으로써 발작(seizure)과 무의식 상태를 유발시켜서 치료하는 전기충격요법, 계절형 기분장애 환자들에게 몇 시간 동안 밝은 인공광(2,500lux)을 투사하여 증상을 감소시키는 광선치료, 수면조작 등을 들 수 있다.   우울증에 대한 상담심리적 접근은 정신분석적 접근, 인지치료적 접근, 행동요법적 접근, 대인관계적 치료(interpersonnal therapy) 등 다양한 접근방식이 있다. 정신분석적 접근은 우울증이 무의식적으로는 내부지향적인 분노에 기인한다고 생각되기 때문에 억압된 갈등을 통찰하도록 도와주려고 하며 때로는 내면에 작용한다고 생각되는 적대감을 외부로 방출하도록 격려한다.   인지 치료적 접근에서는 우울증이 사고 상의 오류에 기인한다는 인지이론을 배경으로 우울증에 기여하는 모든 역기능적 사고패턴을 밝혀내며 보다 현실적이고 긍정적인 생각을 할 수 있도록 인지적 재구조화작업을 위해 도와준다. 행동요법적 접근은 목표 지향적이고 교육적인 접근으로서 목표는 생활 중에 정적인 활동을 강화하여 증가시키고 부적 경험을 감소시킬 수 있도록 하는 것이다.   상담자는 내담자로 하여금 목표활동의 수행정도와 그날의 기분수준을 매일 검토 기록하도록 하며 자기주장훈련, 시간관리, 대인기술향상훈련, 역할연습, 모델링 등 우울증 회복을 위한 사회적 기술들을 발달시키도록 돕는다. 또한 걷기와 같은 유산소 운동, 명상, 복식호흡, 점진적 근육이완 훈련 등도 우울증 극복에 많은 치료효과가 나는 것으로 알려지고 있다.(이민수, 2005). 대인관계 치료(interpersonnal therapy)는 현재의 우울증이 과거의 대인문제가 다시 반복되어 나타난다는 가정을 취하지만 상담에서는 과거의 대인관계를 다루기보다는 현재의 대인관계를 분석하여 대처능력과 대인기술을 증진시켜주며 상담자와의 관계에 초점을 맞춘다.   우울증 회복을 위한 통합적인 접근에 있어서는 약물치료와 적절한 심리치료, 그리고 내담자에 적합한 부가형 또는 조절형의 기독교상담적 접근을 병행하여야 한다. 일반적으로 우울증 회복을 위한 치료의 모든 과정에 있어서 상담자와 내담자의 지속적인 대상관계는 치료효과에 무엇보다도 중요하다. 따라서 우울증 회복을 돕는 자는 공감과 수용, 경청과 반영 등의 상담의 기본적인 기법에 충실해야 한다. 상담자는 내담자와의 신뢰롭고 지속적인 친밀관계를 통해 내담자의 지속적인 약물치료의 중요성을 인식시키며 건강한 자기이해와 자기수용을 바탕으로 한 자기와의 화해를 위한 인지적, 정서적, 행동적 기법들을 활용할 수 있어야 한다.   이와 병행하여 신앙적 자원을 통한 하나님 안에서의 자기발견과 삶의 의미를 위한 영적 치료를 이루어야 한다. 상담자는 영적치료를 위해 우울증을 통해 일어나는 하나님의 섭리를 파악하여 우울증을 기분 나쁜 질병으로만 취급하는 것이 아니라 우울증을 통해 얻을 수 있는 삶의 가치에 대해 재구조와 재해석을 위한 통찰을 시도할 수 있어야 한다. 이를 통해 약물치료와 심리치료가 하나님의 형상을 회복하는 내면적 부흥을 위한 통합적 도구로 활용될 수 있어야 한다.   2. 사례를 통한 통합적 접근..   김모씨는 33세로서 4년 전 결혼하여 딸 하나를 두고 있으며 직장에 다니고 있는 여성이다. 아버지의 알콜중독과 폭력으로 어머니는 일찍 집을 떠났고(그 후 이혼함) 아래로 남동생과 여동생을 각각 하나씩 두고 있으며 지금은 가족들 모두가 각자 생활하고 있다. 매우 내성적이고 소심하지만 어렸을 때부터 혼자 벌어서 열심히 공부하여 일류대학을 나왔고 대학 졸업 후 수십 대 일의 경쟁을 뚫고 입사시험에 합격해 매우 안정적인 직장을 얻었다. 인간관계가 넓지 않지만 소수의 친구들과는 속마음을 터놓고 이야기하는 직장 내 사회관계망을 가지고 있다.   남편이 지방으로 몇 달 동안 출장가야 될 상황에서 갑자기 직장에 출근하는 것이 너무나 두렵고 아이를 돌보는데 있어서도 어찌해야 할지를 모르며 안절부절하기 시작하였다. 너무 우울해서 며칠 동안 직장도 가지 않고 집에서 움직이지 않고 종일토록 혼자 있곤 하였으며 마음속에서는 갑자기 알지 못하는 분노가 치밀어 올랐고 자꾸만 불면증과 자살충동에 시달리다가 너무 괴로워서 머리를 벽에 부딪치는 등 자해행위도 하게 되었다. 이러한 일로 인하여 남편의 설득으로 상담관계에 들어왔다.   첫 회기에 상담자는 문제 자체를 질문하기 보다는 내담자로 온 것에 대한 심정이나 상담에 오는 것에 대한 어려움 등 지금 여기에서의 내담자 마음을 충분히 반영하면서 상담 장면에서의 안정감을 주며 상담동기를 부여하는 것에 주안점을 두었다. 이를 통해 상담자는 상담을 위한 내담자와의 다리 놓기에 성공하였고 상담시간이나 가족과의 관계에서 상담자의 비밀유지, 상담 장면에 대한 피드백 등에 대해 내담자와 함께 상담을 구조화하였다.   2회기에 들어 내담자는 자신의 고통과 과거 속에 묻힌 힘든 일을 이야기하기 시작하였고 상담자는 과거를 분석하기 보다는 그러한 과거 속에서 자신을 끊임없이 지켜온 내담자의 삶의 의지에 초점을 두어 내담자를 지지 하였다. 이와 함께 자살충동에 대한 면밀한 탐색을 하면서 그러한 충동이 지속적일 경우 내담자가 해결하는 방식을 알아보며 자살충동이 발생할 경우 자신의 의지만으로 해결하기 보다는 상담자를 포함하여 전화 혹은 접촉할 수 있는 사람을 마련하는 등의 대안책을 함께 계획하였고 자살하지 않는다는 서약도 작성하였다. 정신과의 진단과 도움에 대해서도 논의하였다.   3회기에 상당히 밝은 모습으로 내방하였으며 마음이 상당히 편안해졌음을 말하였다. 지난 주 정신과적 진료를 통해 우울증에 대한 약을 복용하기 시작하였으나 감정이 무감각해지는 것 같이 싫고 평생 먹어야 하는지에 대한 부담감에 대해 말하였다. 우울증이 호전되어지면 정신과 의사와 상의하여 약을 줄여나갈 것을 협의하였으며 임의적으로 약을 끊거나 줄이지 않을 것을 상담자와 약속하였다.   우울증이 내담자를 힘들게 하지만 그래도 우울증이 주는 잇점이 무엇인가를 이야기하면서 어릴 적 뿔뿔이 흩어진 가족으로 인해 버려진 느낌과 온 가족이 함께 식사하는 것에 대한 동경이 있었는데 우울증에 시달리면서 남편을 비롯한 가족들의 돌봄과 배려를 얻고 있는 것에 대해 통찰하였다. 이를 통해 자신이 얼마나 외로웠고 삶이 불안정하여 두려웠으며 버림받지 않으려고 다른 사람의 욕구를 채우고 완벽해지려고 했는지 그러면서 다른 사람의 평가에 얼마나 예민했는지에 대해 스스로 알아가기 시작하였다.   4회기 이후 내담자로 하여금 우울해질 때 그 뒤에 감추어진 생각들을 탐색함으로서 끊임없이 다른 사람의 평가를 미리 예민하게 의식하는 자신과 완벽해지려는 자신의 비합리적 기대로 인해 가사일이나 직장에 나가는 것에 있어서 너무 큰 부담감을 가지고 있는 생각에 대한 합리적인 교정을 생활의 사건을 통해 구체적으로 이루어나가는 작업을 하였다. 이와 함께 우울이 마음에 자리잡을 때 그 우울을 벗어나려고 괴롭게 싸우기 보다는 명상기법을 통해 우울을 관조하는 방법을 잠깐씩 실습하고 집에서 실행하고 난 후의 느낌을 아주 간단히 적어서 회기에 함께 나누었다.   이를 통해 우울을 지니고 있지만 우울감 자체에 빠지기 보다는 우울과 자신을 객관화시켜 우울과 친숙해짐으로서 우울감이 상당히 감소하였으며 7회기부터는 정신과 의사와 협의하여 약복용량을 반으로 줄였다. 또한 자신의 마음에 일어나는 감정과 생각을 가정과 직장에서 표현할 수 있도록 I-message를 통한 자기표현훈련을 회기 중에 연습하여 실생활에 적용토록 하였다.   7회기 이후 인지행동적인 심리치료기법과 상담자와 내담자의 솔직한 심리적 교류를 통한 내담자의 삶의 고난에 대한 재해석과 이와 연관된 성경인물이나 성경구절 등의 성경적 자원을 활용한 삶의 적용을 통해 자신의 삶을 수용할 수 있도록 하였으며 자신의 삶을 보는 시각 즉 버림받고 외로운 인생이라는 자신에 대한 생각에서 고난 속에서 꿋꿋하게 성장한 힘있는 자신의 모습으로 재구조하여 보기 시작하였다.   10회기 이후 정신과 의사의 처방에 따라 우울증 약복용량을 다시 반으로 줄여 처음의 사분지 일로 최소화 하였다. 자신의 감정을 느낄 수 있어서 매우 좋아하였으며 아직 직장에 대한 부담이 있으나 남편과 자녀에 대해서는 매우 편안하게 지낼 수 있으며 자신에 대한 긍정적인 피드백과 남편에 대해 배려해주는 것에 대한 고마움을 표현하는 것을 의도적으로 하였다. 이러한 상담의 과정을 몇 회기에 걸쳐 강화하였으며 많이 힘들어질 경우 언제라도 다시 만날 수 있을 것이라는 약속과 함께 13회기로 상담을 종료하였다.   2개월 후 전화를 통한 추수 상담에서 이전처럼 약복용은 최소화하면서 남편과 가족의 지지 속에서 우울증에서 점점 회복되고 있음을 알 수 있었다. 위의 우울증에 대한 상담사례는 약물치료와 함께 인지행동적기법, 대인관계적 심리기법, 실존적 상담기법 등의 심리치료, 그리고 성경을 활용한 영적치료의 접목을 통한 우울증의 통합적 접근을 보여주고 있는 사례이다. 우울증은 다양한 원인에 의해 발생하고 다양한 현상을 지니고 있기에 생물학적 접근, 심리적 접근, 그리고 영성적 접근을 동시에 통합적으로 접목함으로서 보다 유익한 회복결과를 얻을 수 있으리라 생각한다.

출처 : jch 블루베리 짱!

글쓴이 : 해피 쩡.. 원글보기

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