경계선 성격장애
지은이의 말
경계선 성격장애의 가장 핵심적인 문제중의 하나는 자기 정체성의 혼란과 불안정성이다.
1 경계선 성격장애란 무엇인가?
1) 나는 누구인가?
저자는 베티 블루라는 영화를 통하여서 경계선 성격장애를 설명하고 있다. 베티는 한가지 일에 지속적으로 집중하지 못하고 이곳저곳 직장을 전전하는 일을 되풀이한다. 또 그는 다른 사람들과 친밀한 관계를 맺지도 못한다. 베티는 상황판단을 제대로 하지 못하고 이성을 잃어버린듯한 행동을 자주한다. 이와같은 베티의 행동들은 경계선 성격장애의 전형적인 증상들이다.
예) 여대생 K양
T씨
G양
2) 성격과 성격장애
(1) 성격
성격은 일반적으로 다음과 같은 세가지 특성을 가진다.
첫째, 독특성
둘째, 안정성과 일관성
셋째, 내용
(2) 성격장애의 정의와 주요특징
성격장애란 개인의 고유한 성격특질이 그가 속한 사회문화적 기대로부터 심하게 벗어나있고 이 특질이 경직되어 있어서 아무 상황에서나 반복적으로 나타나며 이 때문에 사회적으로나 직업적으로 심각한 기능장애를 야기하거나 주관적인 고통을 유발하는 경우를 말한다.
우울이나 불안과 같은 정서장애와 성격장애간에는 중요한 차이가 있다. 심리적 문제가 있는 것이다. 성격장애를 가진 사람은 자신의 성격에는 아무런 잘못이 없다고 생각한다. 성격장애의 또 다른 특징은 장애의 지속성을 들수 있다.
(3) 성격장애의 유형과 분류
군집A 성격장애 :
◎ 분열형 성격장애 : 괴짜나 기인
◎ 분열성 성격장애 : 혼자 지내는 특징이 있다. 은둔자
◎ 편집성 성격장애 : 위협적, 비판적 잘못해석, 끊임없는 의심
군집B 성격장애 : 극적이고 감정적이로 변덕스러운 증상이나 행동패턴
◎ 연극성 성격장애 : 주위의 관심을 끌려는 특징
◎ 자기애성 성격장애 : 과대한 생각
◎ 경계선 성격장애 :
군집C 성격장애 : 불안과 걱정 두려움
◎ 회피성 성격장애 : 인간관계 맺는 것을 회피
◎ 의존성 성격장애 : 자기 비하, 열등감, 지나치게 의존하려는 경향, 자신감, 자율성 독립심 부족
◎ 강박성 성격장애 : 질서, 규칙, 통제를 추구, 완벽주의, 인간관계보다는 일과 생산성에
집착
3) 경계선이란 무엇인가?
(1) 신경증과 정신증의 경계선
심리치료 전문가들은 심리적 문제를 크게 신경증과 정신증으로 구분하는 경향이 있다. 신경증 문제는 현실인식과 생활적응에 치명적인 결함을 가지지 않지만 정서적 행동적 측면에서 주변사람들과 인간관계를 맺고 유지해나가는 과정에서 상당한 정도의 불편과 고통을 느끼는 경우이다. 정신증적 문제는 현실인식과 기본적인 생활적응 자체가 심각하게 손상된 경우이며 흔히 정신병이라 부른다.
신경증적 문제와 정신증적 문제간에 구분이 언제나 명확하게 이루어질 수 없는 것이 문제이다.
(2) 성격조직으로서의 경계선
◎ 특징 : 불안정한 자기 정체성
(3) 치료하기 어려운 환자에 대한 명칭으로서의 경계선
치료하기 어려운 내담자나 환자들을 경계선 환자라고 지칭하는 경우가 있다.
(4) 경계선에 대한 현대의 견해
현대의 심리치료 전문가들은 주로 DSM-Ⅳ에 제시된 진단 준거에 들어맞는 증상을 가진 사람들에게 경계선이라는 진단명을 부여한다.
4) 경계선 성격장애의 진단
DSM-Ⅳ의 제시되는 9가지 증상군들중 최소 다섯가지 이상이 나타나야한다. 일시적인 것이 아니라 비교적 지속적인 성질을 지녀야한다. 청소년기 이하의 연령층에 대해서는 성격장애 진단을 내리지 않는 것이 보통이다.
◎ 버림받는 것에 대한 두려움 : 보통사람들보다 훨씬 더 큰 공포를 가지고 있다.
◎ 불안정한 인간관계 : 관계를 맺는 상대방에 대한 태도이다. 동일한 인물에 대해 극단적 으로 상반되는 평가를 내린다.
◎ 불안정한 정체성 : 자기 정체성
◎ 충동적 행동 : 어떤 충동이 일면 그것을 효과적으로 통제하지 못하는 특징이 있다.
◎ 되풀이되는 자해행동 : 자살을 포함한 자해행동이다.
◎ 정서적 불안정성 : 조그마한 스트레스 자극에도 과도하게 반응한다.
◎ 만성적인 공허감 : 텅빈 느낌
◎ 빈번한 분노 표출과 공격행동 : 뚜렷한 이유없이 자주 분노를 표출하고 상대방을 욕하고 비난하고 공격하는 말들을 자주 한다.
◎ 일시적인 정신증적 증상
5) 경계선 성격장애의 특징과 유형
(1) 문제 영역별 핵심특징
◎ 불규칙적이고 예측불가능한 행동 : 행동은 일관적이지 못하고 매우 불규칙적이다.
◎ 역설적인 인간관계 : 다른사람의 애정과 관심을 끊임없이 추구하지만 행동은 정반대로 한다.
◎ 변덕스러운 사고패턴 : 일상생활과 인간관계에서 상반되는 극단적인 생각과 감정들을 자 주 경험한다.
◎ 불확실한 자기 상 : 심오한 공허감과 정체감의 혼란을 경험한다.
◎ 불안정한 정서상태 : 서로 성격을 달리하는 감정들이 번갈아가며 순환적으로 나타난다.
(2) 경계선 성격장애의 하위유형
◎ 위축형 경계선 성격장애 : 전형적으로 다른사람과의 마찰을 피하고 만성적으로 우울하며 온순하고 순종적이다.
◎ 충동형 경계선 성격장애 : 변덕스럽고 피상적이며 종잡을 수가 없다.
◎ 분개형 경계선 성격장애 : 수동공격적 성격장애를 가진 사람들과 유사한 측면이 있으나 그들에 비해 나타나는 분노나 공격적인 행동은 훨씬 더 강렬하고 빈번하다.
◎ 자벌형 경계선 성격장애 : 분개형 경계선 성격장애와 마찬가지로 타인의 인정과 관심에 대해 이중적인 태도를 가진다. 그러나 내면적으로 경험되는 불만과 분노를 좀처럼 겉으로 드러내지 않는다.
6) 경계선 성격장애의 경과
◎ 발현시기 : 청소년기나 성인기에서부터 시작되는 경우가 대부분이다.
◎ 발생빈도와 성별분포 : 미국 전체인구의 약 2% 정도 외래정신과 환자 약 10% 정신병원 입원환자 약 20% 성격장애 진단자중 약 30~60%
우리나라 1999년 서울대학병원 신경정신과 류인균 교수 서울시 내 3개 대학 여대생 285명 조사 5.6%
경계선 성격장애는 부모형제중 경계선 성격장애를 지닌 사람이 그렇지 않은 경우보다 5배 정도 발병빈도가 높다.
◎ 진행경과 : 후기 청소년기 초기 성인기동안 만성적으로 이어진다.
7) 다른 심리장애와의 관계
다른 심리장애를 가진 사람들과의 증상과 명확히 구분이 안되는 경우가 많다.
◎ 기분장애 : 우울증,
◎ 분열형 성격장애 : 행동이 기이하다. 무슨 말을 하는지 뜻을 알아듣기 어렵다.
◎ 연극성 성격장애 : 다른 사람의 관심을 끌기위한 것이다.
◎ 의존성 성격장애 : 무력감과 자신감 부족이다.
◎ 자기애성 성격장애 : 자기파괴적인 행동이 별로 두드러지거나 충동적이지 않다. 불안과 공포감을 느끼지 않는다.
2. 경계선 성격장애는 왜 생기는가?
1) 경계선 성격장애의 발달 배경
(1) 아동기의 외상경험
외상적 사건이란 한 개인이 효과적으로 다룰 수 있는 범위를 넘어선 스트레스 사건을 말한다. 정서적인 철수, 무시, 신체적 학대, 부모의 사별, 이별, 상실경험, 부모의 미돌봄, 다양한 형태의 성적 학대등이 있다.
◎ 신체적및 성적 학대 : 성적학대, 언어적 학대, 신체적 학대, 본질적인 특징은 아동에 대 한 철저한 무시와 유린이다. 여러번 되풀이해서 발생할 경우 그 후유증이 훨씬 심각하다.
◎ 중요한 타인의 상실 : 어머니로 대표되는 중요한 타인들의 사랑과 돌봄이 필수적이다.
부정적이고 비일관적인 부모의 양육방식 : 첫째 부모가 아동에게 필요한 정서적 지지와 보살핌을 전혀 제공하지 못하는 경우, 둘째, 아동에 대한 부모의 보살핌이 부정적인 성질을 띨 졍우 셋째, 아동에 대한 부모의 정서적 보살핌이 일관적이거나 안정적이지 못한 경우
(2) 불확실성의 사회
2) 경계선 성격장애의 발현과정
아동기의 외상적 경험들은 그런 외상적 경험들을 다루기 위한 일련의 대처 행동들을 유발하게 되며 대처행동들의 성공여부에 따라 경계선 성격장애가 발현되기도 하고 그렇지 않기도 하다.
경계선 성격장애를 가진 사람들은 자신의 의존욕구를 성공적으로 충족시켜본 경험이 거의 없기 때문에 분리불안, 즉, 애착대상을 상실하는 것에 대한 불안이 상당히 크다.
3) 정신 분석 이론
(1) 정신적 결정론과 무의식
(2) 대상관계이론과 경계선 성격장애
◎ 대상관계 이론의 기본 개념 : 부모 형제 배우자 친구 심리적으로 중요한 의미를 지닌 기타 인물들이 모두 포함된다.
◎ 경계선 성격장애의 대상관계 유형 : 첫째 자신을 지지해주는 대상이 있는 경우 둘째 자신을 좌절시키는 대상이 존재하는 경우 셋째 중요한 대상이 존재하지 않거나 부족할 경우
대상의 분리와 경계선 성격장애. 핵심문제는 분리의 문제이다. 대상의 좋은 측면과 나쁜 측면을 통합하는데 있어서의 실패를 나타낸다.
(3) 경계선 성격장애에 대한 컨버그 이론
생애 초기의 인간관계 경험의 내면화 과정
◎ 경험의 내사 : 초기의 내면화 과정, 유아의 원시적 지각과 기억에 의해 이루어진다. 어머 니를 의미하는 외적인 환경과의 상호작용에 대한 기억흔적을 말한다.
◎ 확인 : 지각및 기억능력등이 성장 발달해 나감에 따라서 자기에 대한 어머니의 역할과 기능을 인식할 수 있게 되는 것이다.
◎ 자아정체 : 다양한 정신적 표상들을 통합하는 능력을 발달시키는 것이다.
◎ 정신적 표상의 통합실패와 경계선 성격장애 : 통합을 이루는 전제조건이 충족되어야 한다. 긍정적인 요소가 부정적인 요소보다 더 우세해야 한다.
(4) 경계선 성격장애에 대한 마스터슨의 이론
자기가 어떤 과정을 거쳐 발달하는지에 대한 관심이다. 말러의 심리적 발달단계를 이해할 필요가 있다.
◎ 자폐적 단계 : 어머니를 의식하지 못하며 생래적 반사에 의해서만 행동한다.
◎ 공생적 단계 : 자신의 욕구를 만족시켜주는 어떤 다른 대상이 존재한다는 것을 희미하게 인식할 수 있다.
◎ 분리개별화 단계 : 의존 욕구와 독립욕구를 동시에 제대로 만족시켜주지 못하면 아동은 위기에 직면하게 된다. 재접근 위기이다.
◎ 재접근 위기와 경계선 성격장애 : 다양한 심리적 증상들의 이면에는 타인으로부터 버림 받는 것에 대한 공포가 깔려있다. 상실에 대한 공포와 자기 상실에 대한 공포이다.
4) 인지행동이론
(1) 경계선 성격장애에 대한 벡의 이론
벡의 인지치료 이론에 기본개념
◎ 자동적 사고 : 사람들은 어떤 사건에 접하게 되면 자동적으로 어떤 생각을 떠올리게 되 는 것이 자동적 사고이다.
◎ 인지 도식 : 어린 시절부터 시작해서 삶을 사는 과정에서 하나의 체계화된 덩어리를 이 루게 될 때 그것을 인지도식이라 한다.
◎ 인지적 오류 : 현실을 제대로 지각하지 못하거나 사실또는 그 의미를 왜곡하여 받아들이 는 것을 말한다.
◎ 경계선 성격장애의 인지도식 : 사람들이 겪는 모든 심리적 문제들의 이면에는 부정적인 내용의 자동적 사고가 개입되어 있으며 그러한 자동적 사고는 사람들이 삶의 과정 에서 체계화 시켜온 역기능적 인지도식으로 인해 초래된다.
인지도식중 첫 번째는 세상에 대한 기본적인 시각을 반영한다. 두 번째는 자기 자 신에 대한 시각을 반영한다. 세 번째는 인간관계에서 자신이 어떠한 취급을 받을 것인지에 대한 생각을 반영한다.
◎ 경계선 성격장애의 인지적 오류 : 인지적 오류의 대표적인 것이 이분법적 사고이다.
(2) 경계선 성격장애에 대한 영의 이론
생의 초기에 형성된 부적응적인 인식도식은 부적응적인 행동패턴을 초래하게 되며 이는 다시 부적응적 도식을 강화하는 역할을 하게 된다. 그러나 이 도식은 경계선 성격장애를 초래하는지에 대한 자세한 설명을 제시하지 않고 있다.
3. 경계선 성격장애를 어떻게 치료할 것인가?
1) 지지적 치료와 재구성적 치료
경계선 성격장애에 대한 가장 일반적인 치료적 접근은 개인 심리 치료이다.
(1) 심리치료의 유형
◎ 지지적 치료 : 내담자가 호소하는 증상을 가능한한 빨리 경감시킴으로서 내담자가 정서 적 균형을 회복하고 현실생활에 적절히 적응할 수 있도록 돕는 것이 목표이다. 내담자 의 스트레스로 작용하는 환경적 요인들을 제거하고 감소시킴으로 내담자가 보유하고 있는 기존의 방어들을 강화해준다.
◎ 재구성적 치료 : 내담자의 성격을 근본적으로 재구성함으로서 당면한 심리적 문제의 해 결과 현실에의 원만한 적응을 돕고 내담자 자신에게 내재한 잠재력과 가능성을 발휘하 여 궁극적으로 인간적 발달과 성숙을 이루도록 하는 것이다. - 모든 내담자에게 적용 될 수 있는 것이 아니다.
◎ 치료자의 경험과 능력:재구성적 치료가 적합한지는 치료자의 경험과 능력이 우선시된다.
◎ 내담자의 동기 : 장기간의 심리치료에 대한 내담자의 강한 동기
◎ 내담자의 심리적 자원 : 내담자에게 요구되는 최소한의 심리적 지원이나 역량
(2) 지지적 치료와 재구성적 치료의 절충
2) 협조적 치료관계 형성하기
(1) 관계형성의 중요성
내담자와 치료자간에 협조적인 치료관계가 잘 형성되어야 한다.
(2) 관계형성방법
치료자의 의사소통방식은 애매하거나 모호하지 않아야 하며 솔직해야 한다. 내담자의 오해를 불러일으킬 수 있는 말이나 행동은 삼가야 한다. 말의 내용과 비언어적인 행동단서들이 일치해야 한다. 내담자와의 약속이나 합의는 반드시 준수해야 한다. 치료자는 친밀에 대한 내담자의 수용가능성을 넘어서는 표현행위들은 자제해야 한다.
(3) 치료자에 대한 내담자의 시험
내담자는 치료자가 얼마나 신뢰할 수 있는 인물인지를 끊임없이 시험하는데, 내담자의 이러한 시험에 치료자가 어떻게 대처하는지에 따라 치료적 관계형성의 승패가 판가름날 수 있다.
(4) 치료관계의 종결
내담자와 치료자의 관계는 이별을 전제로 한 일시적 만남이다. 내담자와 치료자의 성공적 인 경험을 통해 한층 더 자율적이고 독립적인 기능을 수행할 수 있게 된다.
3) 문제별 치료방법
(1) 치료진행의 일반적 원리
치료자로서는 내담자가 가진 문제들중 어떤 문제를 어느 시기에 다루는지와 관련된 전반적인 치료 전략을 가지고 있지 않으면 치료를 체계적이고 효율적으로 진행하기 힘들어질 수 있다. 치료 초반기에는 구체적이고 행동적인 문제들을 다루는 것을 목표로 한다. 점차로 심층적인 문제로 대화의 범위를 확장시켜 나간다. 그리고 내담자가 다루기를 희망하는 문제들로 나아간다.
(2) 자기 파괴적 행동의 치료적 대처
◎ 대상에 대한 분노나 적개심 : 어떤 대상에 대한 분노나 적개심을 표현하는 방식이다.
◎ 자기 처벌 : 죄책감으로부터 벗어나기 위해서 혹은 못마땅한 자기 또는 자신의 부정적 측면을 스스로 처벌하기 위한 것일 수 있다.
◎ 타인을 조종하려는 의도 : 자기 파괴적 행동의 이유는 타인을 조종하려는 의도가 있을 수 있다.
(3) 충동적 행동의 치료적 대처
충동성을 줄이는 것이 치료의 핵심적 목표중 하나이다.
(4) 정신증적 증상의 치료적 대처
◎ 정신증적 증상의 유형
첫 번째, 자신의 무가치함에 대한 생각과 자기 내면의 부정적 측면과 부적절성에 대한 비현실적 집착등을 포함한다.
두 번째, 해리적 증상들이 두드러진다. 이인화와 비현실감과 관련된 증상들이 경험되어진다.
세 번째, 시지각 혹은 청지각의 왜곡이 있는 경우로서 일시적으로 실제적인 환각을 경험하는 경우이다.
네 번째, 간헐적으로 수개월가량 관계망상을 경험한다.
다섯 번째, 자기와 타인의 경계에 혼돈을 경험한다.
◎ 정신분열증과의 차이
정신분열증: 경험되는 기간이 장기간이며 지속적이다. 별로 불편함을 느끼지 않는다.
경계선 성격장애 : 단편적이거나 일시적이다. 불편한 경험으로 느껴진다.
◎ 정신증적 증상의 발현조건
경계선 성격장애에 있어서의 정신증적 증상은 대상부재가 발생했다는 것을 나타내는 신호이다.
치료적 대처
치료자가 내담자에게 안정적인 지지대상으로 기능하고 있지 못함을 나타내는 신호이다.
4) 그 밖의 치료적 접근
(1) 가족치료
내담자와 다른 가족 구성원들간의 관계가 어떤 성질을 지니는지에 대한 세심한 평가가 먼저 이루어져야 한다.
◎ 과잉몰입유형 : 가족 구성원 특히 부모가 과잉몰입되어있는 경우이다. - 부모와 가족들 로부터 적절히 분리될 수 있도록 돕는다.
◎ 무시유형 : 과잉몰입형과는 대조적으로 가족구성원들로부터 지속적으로 무시를 당해온 경우이다. - 부모에 대한 내담자의 의존욕구를 적절히 충족시켜주어야 한다.
(2) 집단치료
경계선 성격장애자에게 도움이 될 수 있다. 첫째 특정 내담자가 부적응적인 인간관계나 충동적 행동을 할 때 이를 직면시켜주는 역할을 수행할 수 있다.
둘째, 자신의 의존욕구가 바람직하지 않을 수도 있다는 것을 배울 기회를 제공받을 수 있다.
셋째, 자신의 감정을 드러내고 피드백을 받음으로서 교정적 정서체험을 할 기회를 가질 수 있다.
(3) 약물치료
약물처방으로서 증상을 완화시키는 경우가 많아졌다. 효과는 미지수이다.
(4) 입원치료
여러유형의 성격장애중 입원치료의 빈도가 가장 높은 성격장애가 경계선 성격장애자이다.
(5) 치료적 예후에 영향을 미치는 요인
긍정적 영향 (스톤)
자기훈육과 과제지향 경향성이 높은 강박적 성격특질을 지닌 경우
남다른 재능을 지닌 경우
지능이 매우 높은 경우
신체적 매력이 높은 경우
부정적 영향 (다우슨 / 그라운즈)
아주 잔인한 부모및에서 성장한 경우
아동기때 부모로부터 철저하게 무시를 당하면서 성장한 경우
아동기때 성적 학대를 당한 경험이 있는 경우
약 10개월 이상의 장기 입원 경험이 있는 경우
비교적 성인이 되어서 강간을 당한 경험이 있는 경우
감옥에 간 경험이 있는 경우
DSM-Ⅳ의 경계선 성격장애의 진단기준들 모두에 해당하는 경우
반사회적 성격 장애나 분열형 성격장애가 있는 경우
주요정동 장애를 가지고 있지 않은 남성의 경우
지능이 낮은 경우
지속적으로 약물을 남용하는 경우
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